mail: info@luxbetreuung24.de
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FRAGEBOGEN

Zu betreuende Person: *

Ansprechpartner:

Geben Sie uns bitte den Namen und die Anschrift der Person an, auf die die Rechnung ausgestellt werden soll:

Es ist empfehlenswert, dass unsere Pflegekraft einen Tag frei hätte? Entweder einen ganzen Tag frei, oder nun zwei Nachmittags: *

Wie viele Personen wohnen im Haushalt: *

Wie viel Personen sind zu betreuen? *

1. Wohnsituation der zu betreuende Person: *

Die erste betreuungsbedürftige Person

2. Pflegegrad:

3. Krankheiten der zu betreuende Person: *

4. Orientierung der zu betreuende Person: *

Zeitlich:
Örtlich:
Persönlich:

5. Kommunikation der zu betreuende Person: *

Hören:
Sprechen:
Sehen:

6. Mobilität der zu betreuende Person: *

Gehen:
Stehen:
Transfer
Toilette
Ambulanter Pflegedienst

7. Hilfsmittel der zu betreuende Person: *

8. Hygiene der zu betreuende Person: *

Duschen:
Hautpflege:
Mundpflege:
Haarpflege:
Rasieren:

9. Essen und Trinken der zu betreuende Person: *

Trinken:
Essen:
Kauen und Schlucken:
Kost:
PEG Sonde:

9. Nachtarbeit

aufstehen
Medikamente zum schlafen
Sonstige:

10. Therapien der zu betreuende Person: *

Krankengymnastik:
Logopädie:
Ergotherapie:

11. Charakterzüge der zu betreuenden Person:

12. Hobbys und Lieblingsbeschäftigungen der zu betreuenden Person:

13. Was muss von der Betreuungskraft im Haushalt gemacht werden

14. Zimmer für die Betreuungskraft

15. Einkaufen: zu Fuss

16. Betreuungsdauer

17. Beschreiben Sie bitte kurz Tagesablauf:

Die Vorstellung über die Betreuungskraft: *

Deutschkenntnisse

Deutschkenntnisse: (1 sehr gut / 5 kaum Deutsch)

Geschlecht
Rauchen
Führerschein
Altersstufe

Ihre Wünsche von der Betreuungskraft:

Zum Schluss freuen wir uns auf einen Hinweis, wie Sie auf uns aufmerksam geworden sind?

Empfehlungen durch: *